上位胸椎退行性病变引起的疼痛放射到前胸,下位胸椎病变时疼痛可放射到腹壁。受累神经根区域的皮肤常显示感觉过敏及浅表疼痛。急性者发病急骤,疼痛剧烈而伴有肌内痉挛,活动受限。疼痛可持续数周或数月自愈转为慢性。磁共振可显示椎管狭窄、有无椎间盘突出及脊髓的改变。
(1)脊柱损伤
①急性损伤:脊柱骨折、椎间小关节扭伤、肌肉筋膜韧带以及椎间盘损伤。
②慢性损伤:陈旧性骨折脱位引起的畸形，脊柱滑脱。
(2)脊柱炎症
①化脓性感染：化脓性脊椎炎、化脓性椎间盘炎。
②特异性感染:脊柱结核。
(3)脊柱退变:椎间盘退行性变、肥大性脊柱炎、椎管狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、小
关节紊乱、椎间盘突出症。
(4)骨发育异常及姿势性疾病:脊柱裂、关节突异常、移行椎、吻合棘、椎骨发育异常、脊索残留、脊柱侧凸、驼背。
(5)强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。
(6)代谢性疾病:老年性骨质疏松症、营养性或中毒性骨软化症、氟骨症。
(7)脊柱肿瘤：
①原发性脊柱肿瘤:脊椎骨软骨瘤、骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、脊索瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨肉瘤。
②继发性脊柱肿瘤(脊柱转移瘤):癌或肉瘤转移。
椎管内(1)椎管内炎症: 硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎。
(2)椎管内肿瘤:髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。
(3)椎管内囊肿。
(4)神经根及鞘异常。
椎旁软组织损伤(1)损伤:急性扭伤,慢性劳损,棘上、棘间韧带及黄韧带损伤,小关节囊撕裂伤。
(2)炎症:肌纤维织炎、化脓性炎症。
牵涉痛(1)泌尿外科疾病:肾盂肾炎、肾结核、肾周围脓肿、肾结石、肾下垂、肾肿瘤、输尿管结实。
(2)普外科疾病：胃肠道溃疡、肿瘤、肝癌、胰腺癌等。
慢性劳损性疾病1、胸椎小关节紊乱症
(1)有胸背部扭伤史、外伤史或劳损史。如搬举重物时姿势不正,用力不协调而扭转闪挫。
2)后背部突然发生剧烈疼痛,性质可呈挛缩样、压榨样、撕裂样疼痛等。低头、弯腰、咳嗽、大声说话等均可使疼痛加重。
(3)多表现为后背部酸痛、沉重感,阴雨天或久站、久坐及弯腰时疼痛加重。
(4)在胸椎旁可触到明显的压痛点,最常发生在胸 3、胸 4 棘突旁。
(5)检查有棘突偏斜,由于棘上韧带损伤可引起胸椎活动受限。病程长者也可有棘突歪斜、后突,棘上韧带肥厚。
(6)胸椎 X 线摄片:多无异常改变,偶可显示胸椎小关节脱位的阴影。
2、慢性劳损性胸背痛
(1)本病患者主要是长期伏案工作人群,以中青年为多见。初起自觉胸背不舒服,慢慢出现疼痛、酸胀,安静时加重或日轻夜重。病程一年以上者,往往合并胸闷、恶心或有颈椎病或腰腿痛。
(2)胸背痛,从胸 1 以下棘突旁有压痛,或局部肌肉有条索状改变,压痛。
3)合并胸闷或胸痛,心悸、心动过速,或胃脘胀闷、呃逆等。
(4) X 线片:正位片有上段胸椎侧凸,侧凸超 5°以上(一般不超过 20°),胸 1-3 椎体旋转。一般是在胸 3、4 或 4、5 处侧凸。
3、胸背肌筋膜炎
(1)临床表现:患者初起感胸背不适,麻痹胀感,逐渐出现疼痛,有时牵涉胸痛、肋痛;一侧上肢运动时,背痛加重。
(2)胸肋软骨炎:指 7、8、9、10 肋胸廓前缘组成的肋软骨,因慢性损伤性炎症、疼痛,局部有明显压痛。
(3)与劳损性胸椎侧凸症相鉴别。
(4)排除呼吸道疾患、冠心病、胆囊和胃肠疾病,以及妇女乳腺病变。
4、肋间神经痛
(1)有外伤史、呼吸道感染史、结核病史及带状疱疹史等。
(2)有原发恶性肿瘤病灶,并转移至脊柱和肋骨。
(3)一侧肋骨持续性疼痛,或数根肋骨部位疼痛。
(4) 检查时沿肋间神经走行有明显触压痛。
(5) 必要时辅助 Ⅹ 线、CT、MRI 等检查。
5、纤维肌痛综合征
(1)女性病人与男性病人之比约为10:1。
(2)全身性肌痛、肌强直、疲乏及睡眠障碍是最典型症状。表现为广泛性的胀痛、酸痛或钝痛,有时可出现游走性疼痛。
(3)检查时全身有多处肌纤维变性触痛点,这些触痛点主要分布在枕骨下颈后区、颈前区、第二肋软骨处、臀部上外四分之一区、股骨大粗隆和膝关节内侧。
(4)一部分病人还产生心理障碍,如苦闷、焦虑、抑郁,以及精神病症状,如忧虑症、情感障碍等。
(5)实验室检查:类风湿因子阴性但抗核抗体有时阳性,肌肉酶学检查正常; 肌活检病理可见肌纤维水肿,梭状细胞增多,肌纤维退行性改变。
6、胸椎根性神经痛
(1)疼痛部位:主要表现为胸背部及两肩胛之间疼痛。上位胸椎退行性病变引起的疼痛放射到前胸,下位胸椎病变时疼痛可放射到腹壁。
(2)疼痛性质:疼痛沿神经后根感觉纤维的皮肤分布区域放射,常于扭伤或长时间负重后发生,夜间疼痛加重。
3)临床检查:胸部活动受限,叩击病变胸椎处,可引起相应区域的疼痛。受累神经根区域的皮肤常显示感觉过敏及浅表疼痛。
4) Ⅹ 线检查:可见胸椎间隙变窄、椎体前缘和外缘唇样增生、软骨板硬化及胸椎侧凸及生理曲度加深等改变。
(5)化验室检查:检查 ESR、AFO 及 RF 排除风湿性疾病及强直性脊柱炎。
7、肌筋膜综合征
(1)本病症多见于中老年人，女性多于男性。
(2)有受伤、受寒、受累或动作不协调史,或有疼痛反复发作史,间歇期没有症状。
(3)易受累的肌肉和肌筋膜:脊旁肌、斜方肌及筋膜肌、冈上肌及肌筋膜、骶棘肌及肌筋膜、臀大肌及肌筋膜。
(4)疼痛常为隐痛、酸痛或胀痛。急性者发病急骤,疼痛剧烈而伴有肌内痉挛,活动受限。疼痛可持续数周或数月自愈转为慢性。
(5)化验和 X 线检查无异常。
(6)局麻药行痛点阻滞,其疼痛消失或缓解。
8、颈胸枢纽交锁症
(1)下颈背部疼痛,反复发作。
(2)检査局部有压痛,从第 6 颈椎或第 7 颈椎棘突旁关节突关节外侧可触到条索状压痛点,并向肩部或胸背部放射。
(3)X 线可见上段胸椎侧凸,颈 6、7 旋转,反向倾斜,椎曲变小或变直。
9、棘上韧带与棘间韧带损伤
(1)有弯腰劳动、腰背部外伤史或有搬运物品旋转扭伤史。
(2)疼痛部位:主要位于棘上或棘间韧带处疼痛,有时可发射至棘突旁、臀部或骶部。
(3)压痛点:在棘突及棘间韧带处有明显痛点。
(4)阻滞诊断法:应用局麻药阻滞痛点,疼痛立即失。
(5)Ⅹ线检查:侧位片棘间韧带损伤可见棘突间隙增宽。
10、脊柱侧凸症
(1)X 线检查:正侧位或其他位置摄片,均可发现脊柱侧凸异常改变,脊柱侧凸各曲线,常用 Cobb 法进行测定。
(2)神经系统检查:检查有无脊髓的损害和神经根是否受到侵害。
(3)肺功能检查:脊柱侧凸角在 50°以下者,对肺功能无明显的影响,如 50-80° 者,其多数病人的肺活量降低。
11、胸椎管狭窄症
(1)患者多为中年人,无明确原因逐渐出现下肢麻木、无力、僵硬不灵活等截瘫症状,呈慢性进行性,或因轻外伤而加重。
(2)清晰的Ⅹ线片显示胸椎退变、增生,特别注意侧位片上有关节突起肥大、增生、突入椎管,或骨质疏松、侧弯,椎曲增大,并排除脊椎的外伤及破坏性病变。
(3)CT 可见关节突关节肥大向椎管内突出,椎弓根,致椎管狭窄。
(4)磁共振可显示椎管狭窄、有无椎间盘突出及脊髓的改变。
12、脊源性类冠心病
(1)自觉胸闷、心胸痛、心慌,胸背不适或心律紊乱。如心率低于 60 次/分钟或超过 80 次/分钟。
(2)压迫胸椎旁压痛区,可诱发心脏症状的出现。
(3)动态心电图、心肌酶谱、心脏彩色多普勒等检查,未见心脏器质性疾病。
(4)胸椎 X 线片有退变和失稳表现,如胸椎侧凸。
(5)经常规扩冠、抗心律失常及营养心肌药物治疗,治疗不明显。
13、强直性脊柱炎
(1)症状:以双侧骶髂关节、腰背部反复疼痛为主。
(2)体征:早、中期患者脊柱活动有不同程度受限,晚期脊柱出现强直、驼背固定。
(3)实验室检查:血沉多增快, RF 阴性表现,HLA一B27 强阳性。
(4)Ⅹ 线检查分期:①早期:脊柱活动受限期显示骶髂关节间隙模糊、椎骨后关节正常关节间隙改变。②中期:脊柱活动受限部分活动期,显示骶髂关节锯齿样改变部分韧带钙化、方椎、后关节骨质破坏间隙模糊。③晚期:脊柱强直或驼背畸固定期,显示骶髂关节融合、脊柱呈竹样变。
14、脊柱骨骺软骨病
(1)本病多发于青少年,腰背疼痛,僵硬。脊柱胸段的脊骨向前弯曲增大,逐渐出现圆形驼背。后凸部位有压痛,并伴有肌肉痉挛。
(2) Ⅹ 线表现为胸椎的前上、下缘有压迹或形成缺损,前缘有 Schmerl 结节,出现楔形变,形成椎间隙变窄和后凸畸形。
15、脊柱骨质疏松症
(1)发生骨质疏松部位的骨骼,可能有自发性骨痛或骨压痛。严重骨质疏松可导致病理性骨折或压缩性骨折,特别是负重比较大的部位。
(2)低骨量: BMD 或 BMC 低于正常青年人平均值的 1-2.5SD(>1SD~<2.5SD) 。骨质疏松症: BMD 或 BMC 低于正常青年人平均值的 2.5SD。严重骨质疏松症: BMD 或 BMC 低于正常青年人平均值的2.5SD,伴有 1 个或 1 个以上的骨折。
3)X 线检查:脊椎骨密度估计分三度。I 度:纵向骨小梁明显;Ⅱ度:纵向骨小梁变稀疏;Ⅲ度:纵向骨小梁不明显,同时发生压缩骨折者,应测量楔形指数。
16、肩周炎
(1)症状:主要症状为肩周疼痛,肩关节活动受限或僵硬。疼痛可为钝痛、刀割样痛,以外展、外旋、后伸障碍最显著。
(2)体征:①肩周压痛:检查时局部压痛点在肩峰下滑液囊、肱二头肌长头肌腱、喙突、冈上肌附着点等处,常见肩部广泛压痛而无局限性压痛点。②肩肱联动征:检查者一手固定肩胛下角,另一手外展患肩。患肩外展不到 90°时即有肩胛骨移动为阳性。③肩周肌肉萎缩:病程较长者,可见肩胛带肌萎缩,尤以三角肌萎缩明显。
(3)肩关节 X 线照片一般无异常改变。后期可出现骨质疏松、关节间隙变窄或增宽,骨质增生、软组织钙化等。
